MODULO H
ISTANZA di AVVIO della fase PRELIMINARE AL PROVVEDIMENTO AUTORIZZATORIO UNICO di cui all’art. 26-bis del D.Lgs. n. 152/2006	

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – art. 15 DPR n. 642/1972
(salvo esenzioni)

	
PROVINCIA DI ASCOLI PICENO
Settore II Tutela e Valorizzazione Ambientale
P.E.C.: provincia.ascoli@emarche.it	

OGGETTO: Istanza di avvio della fase preliminare al Provvedimento Autorizzatorio Unico di cui all’art. 26-bis del D.Lgs n. 152/2006 per il progetto denominato

	

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________, nato a _____________________________ (_____) il __________ Codice Fiscale______________________
residente a ________________________in via ____________________________________n.________ 
□	In proprio
□	in qualità di titolare della seguente Ditta individuale
□	in qualità di legale rappresentante del/della seguente Ente/Società	     	
Denominazione o ragione sociale _____________________________________________________
con sede legale nel Comune di _______________________________________________ (______) 
Via/piazza __________________________________________________n°____CAP____________
Codice Fiscale/Partita IVA____________________________________________________________		
N° di telefono ____________________________________________________________________
E-mail __________________________________________________________________________
PEC ____________________________________________________________________________		
in qualità di Proponente, 		
CHIEDE 

chiede l’avvio della fase preliminare al Provvedimento Autorizzatorio Unico di cui all’art. 26-bis del D.Lgs. n. 152/2006 per il progetto sopra indicato di competenza della seguente Autorità:
(barrare e compilare solo le opzioni pertinenti)

•	REGIONE MARCHE, in quanto il Progetto

•	È COMPRESO nell’allegato A1 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, lettera ________	
•	È COMPRESO nell’allegato A2 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, lettera ________	e
•	ricade nel territorio di due o più Province
•	la Regione è l’Autorità Competente per l’Autorizzazione Integrata Ambientale
•	ricade anche nel territorio di una Regione confinante (art. 30, comma 1, D.Lgs. n. 152/2006)
•	ricade anche nel territorio della Repubblica di San Marino	
•	È COMPRESO nell’allegato B1 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, punto __________lettera ________ ed è stato sottoposto a verifica di assoggettabilità a VIA o a valutazione preliminare ai sensi dell’art. 6, commi 9 e 9-bis, D.Lgs. 152/2006, conclusasi con Provvedimento n° __________ del _______________ che ne ha disposto l’assoggettamento a VIA	
•	È COMPRESO nell’allegato B1 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, punto _______lettera ________ ed è relativo ad opere o interventi di nuova realizzazione, che ricadono anche parzialmente all’interno 
•	della seguente Area Protetta ai sensi della L. 394/1991: 
Denominazione ___________________________________
Codice Area ______________________________________
Tipologia _________________________________________
•	del seguente sito della Rete Natura 2000: 
Denominazione ___________________________________
Codice Sito ______________________________________
Tipologia (SIC/ZSC/ZPS) _____________________________	
•	È COMPRESO nell’allegato B2 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, punto _______ lettera________ e
•	ricade nel territorio di due o più Province
•	la Regione è l’Autorità Competente per l’Autorizzazione Integrata Ambientale
•	ricade anche nel territorio di una Regione confinante (art. 30, comma 1, D.Lgs. n. 152/2006)
•	ricade anche nel territorio della Repubblica di San Marino
ed è stato sottoposto a verifica di assoggettabilità a VIA o a valutazione preliminare ai sensi dell’art. 6, commi 9 e 9-bis, D.Lgs. 152/2006, conclusasi con provvedimento n° __________ del _______________ che ne ha disposto l’assoggettamento a VIA	
•	È COMPRESO nell’allegato B2 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, punto _______lettera _______e
•	ricade nel territorio di due o più Province
•	la Regione è l’autorità competente per l’Autorizzazione Integrata Ambientale
•	ricade anche nel territorio di una Regione confinante (art. 30, comma 1, D.Lgs. n. 152/2006) 
•	ricade anche nel territorio della Repubblica di San Marino
ed è relativo ad opere o interventi di nuova realizzazione, che ricadono anche parzialmente all’interno 
•	della seguente Area Protetta ai sensi della L. 394/1991: 
Denominazione ___________________________________
Codice Area ______________________________________
Tipologia _________________________________________
•	del seguente sito della Rete Natura 2000: 
Denominazione ___________________________________
Codice Sito______________________________________
Tipologia (SIC/ZSC/ZPS) ____________________________	
•	è stato sottoposto alla procedura preventiva di cui al paragrafo 3, comma 3, delle Linee Guida approvate con D.G.R. n. 36 del 22 gennaio 2024, con conseguente individuazione della Regione come Autorità Competente. Il progetto ricade nelle seguenti tipologie previste dagli allegati alla L.R. n. 11/2019:
•	Allegato A1, lett. _____________
•	Allegato A2, lett. _____________
•	Allegato B1, punto ___________, lett. ________________
•	Allegato B2, punto ___________, lett. ________________	

•	PROVINCIA DI ____________________________, in quanto il Progetto

•	È COMPRESO nell’allegato A2 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, lettera ____________
	
•	È COMPRESO nell’allegato B2 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, punto__________ lettera ____________ ed è relativo ad opere o interventi di nuova realizzazione, che ricadono anche parzialmente all’interno 
•	della seguente Area Protetta/ai sensi della L. 394/1991: 
Denominazione ___________________________________
Codice Area ______________________________________
Tipologia _________________________________________
•	del seguente sito della Rete Natura 2000: 
Denominazione ___________________________________
Codice Sito ______________________________________
Tipologia (SIC/ZSC/ZPS) _____________________________	
•	È COMPRESO nell’allegato B2 della L.R. 9 maggio 2019, n. 11, punto__________ lettera ____________ ed è stato sottoposto a verifica di assoggettabilità a VIA o a valutazione preliminare ai sensi dell’art. 6, commi 9 e 9-bis, D.Lgs. 152/2006, conclusasi con provvedimento n° __________ del _______________ che ne ha disposto l’assoggettamento a VIA 	
•	è stato sottoposto alla procedura preventiva di cui al paragrafo 3, comma 3, delle Linee Guida approvate con D.G.R. n. 36 del 22 gennaio 2024, con conseguente individuazione della Provincia come Autorità Competente. Il progetto ricade nelle seguenti tipologie previste dagli allegati alla L.R. n. 11/2019:
•	Allegato A1, lett. _____________
•	Allegato A2, lett. _____________
•	Allegato B1, punto ___________, lett. ________________
•	Allegato B2, punto ___________, lett. ________________	

E A TAL FINE DICHIARA QUANTO DI SEGUITO RIPORTATO

1.	Descrizione del progetto 
IL PROGETTO PER CUI SI CHIEDE L’AVVIO DEL PROCEDIMENTO di cui all’art. 26-bis del D.Lgs. 152/2006 CONSISTE :	

2.	LOCALIZZAZIONE DEL PROGETTO 
Il progetto, comprensivo delle eventuali opere connesse, ricade nel territorio dei seguenti Comuni (indicare anche gli eventuali Comuni esterni al territorio regionale):
1) Comune di ____________________________(Prov. ____)
relativamente alle aree catastalmente censite al foglio __________particelle_______________
2) Comune di ____________________________(Prov. ____)
relativamente alle aree catastalmente censite al foglio __________particelle_______________
3) Comune di ____________________________(Prov. ____)
relativamente alle aree catastalmente censite al foglio __________particelle_______________
4)
5)
6)

•	Ricade anche nel territorio della Repubblica di San Marino

3.	DELIMITAZIONE DEGLI IMPATTI AMBIENTALI DEL PROGETTO 
Il progetto, comprensivo delle eventuali opere connesse, può produrre impatti ambientali significativi sul territorio dei seguenti Comuni (indicare anche gli eventuali Comuni esterni al territorio regionale):
1) Comune di ____________________________(Prov. ____)
2) Comune di ____________________________(Prov. ____)
3) Comune di ____________________________(Prov. ____)
4)
5)
6)

Il progetto, comprensivo delle eventuali opere connesse, può produrre impatti ambientali significativi sul territorio dei seguenti Stati esteri:
 1) _______________________
 2) _______________________

4.	PROCEDIMENTI PREVENTIVI AI QUALI IL PROGETTO È STATO SOTTOPOSTO
IL PROGETTO:
•	è stato sottoposto alla valutazione preliminare di cui all’art. 6, comma 9, del D.Lgs. n. 152/2006 conclusasi con provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da __________________________________	
•	è stato sottoposto alla valutazione preliminare di cui all’art. 6, comma 9-bis, del D.Lgs. n. 152/2006 conclusasi con provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da __________________________________
•	è stato sottoposto alla verifica di assoggettabilità a VIA di cui all’art. 19 del D.Lgs. n. 152/2006 conclusasi con provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da __________________________________
•	è stato sottoposto alla consultazione preventiva di cui all’art. 20 del D.Lgs. n. 152/2006 conclusasi con provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da __________________________________
•	è stato sottoposto al procedimento per la definizione dei contenuti dello Studio di Impatto Ambientale di cui all’art. 21 del D.Lgs. n. 152/2006 conclusosi con provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da __________________________________
•	è previsto nell’ambito del piano/programma _________________________________ sottoposto a VAS o a verifica di assoggettabilità a VAS conclusasi con Provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da __________________________________	

5.	PROCEDIMENTI DI VALUTAZIONE AMBIENTALE PREVISTI DALLA PARTE SECONDA DEL D.LGS. 152/2006 AI QUALI L’OPERA O L’ATTIVITA’ è STATA SOTTOPOSTA IN PASSATO (da compilare nel caso in cui il progetto rappresenti la modifica di un’opera esistente o di un’attività in esercizio)
L'opera o l’attività:
•	è stata sottoposta a verifica di assoggettabilità a VIA conclusasi con Provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da __________________________________
•	è stata sottoposta a Valutazione di Impatto Ambientale conclusasi con Provvedimento n. ___________ del _______________ adottato da _____________________________

6.	VALUTAZIONE DI INCIDENZA  
IL PROGETTO
•	DEVE acquisire la Valutazione di Incidenza di cui all’art. 5 del DPR 357/97 in quanto 
•	ricade all’interno del/i seguente/i sito/i della Rete Natura 2000: 
Denominazione ___________________________________
Codice Sito_______________________________________
Tipologia (SIC/ZSC/ZPS) _____________________________

•	NON ricade all’interno di un sito della Rete Natura 2000, ma potrebbe avere incidenze significative sul/i seguente/i sito/i della Rete Natura 2000 ai sensi del paragrafo 5.11 delle Linee Guida Regionali per la Valutazione di Incidenza approvate con D.G.R. n. 1661 del 30 dicembre 2020: 
Denominazione ___________________________________
Codice Sito_______________________________________
Tipologia (SIC/ZSC/ZPS) _____________________________
•	NON DEVE acquisire la Valutazione di Incidenza di cui all’art. 5 del DPR 357/97 in quanto dista _____________ metri dal seguente più vicino sito della Rete Natura 2000:
Denominazione ___________________________________
Codice Sito_______________________________________
Tipologia (SIC/ZSC/ZPS) _____________________________	

7.	RISCHIO DI INCIDENTE RILEVANTE
IL PROGETTO
•	INTERESSA uno stabilimento DI SOGLIA INFERIORE che rientra nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 105/2015 “Attuazione della Direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose” 
•	INTERESSA uno stabilimento DI SOGLIA SUPERIORE che rientra nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 105/2015 “Attuazione della Direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose”
•	RICADE nell’area di danno di uno stabilimento che rientra nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 105/2015 “Attuazione della Direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose”, ma non comporta un incremento del rischio
•	RICADE nell’area di danno di uno stabilimento che rientra nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 105/2015 “Attuazione della Direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose” e può comportare un incremento del rischio
•	INTERESSA uno stabilimento DI SOGLIA INFERIORE GIA’ REALIZZATO che rientra nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 105/2015 “Attuazione della direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose” e che in data 	è stata trasmessa al Comitato Tecnico Regionale (CTR) della Regione 		, al Ministero dell’Ambiente e della Sicurezza Energetica tramite l’ISPRA, alla Prefettura, al Comune, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco la notifica di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 105/2015 e
•	IL PROGETTO PRESENTATO NON RIENTRA TRA I CASI DI AGGIORNAMENTO DELLA NOTIFICA di cui al comma 7 dell’art. 13 del D.Lgs. n. 105/2015
•	IL PROGETTO PRESENTATO RIENTRA TRA I CASI DI AGGIORNAMENTO DELLA NOTIFICA di cui al comma 7 dell’art. 13 del D.Lgs. n. 105/2015
•	IL PROGETTO PRESENTATO COMPORTA LA RICLASSIFICAZIONE DELLO STABILIMENTO IN UNO STABILIMENTO DI SOGLIA SUPERIORE ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs. n. 105/2015
•	INTERESSA uno stabilimento DI SOGLIA SUPERIORE GIA’ REALIZZATO che rientra nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 105/2015 “Attuazione della direttiva 2012/18/UE relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose” e che in data ___________________è stato depositato presso il Comitato tecnico regionale (CTR) della Regione ________________________ il Rapporto di Sicurezza, di cui all’articolo 15 del D.Lgs. n. 105/2015 e
•	IL PROGETTO PRESENTATO NON RIENTRA TRA LE MODIFICHE di cui all’art. 18 del D.Lgs. n. 105/2015
•	IL PROGETTO PRESENTATO RIENTRA TRA LE MODIFICHE di cui all’art. 18 del D.Lgs. n. 105/2015	

8.	AUTORIZZAZIONE INTEGRATA AMBIENTALE – AIA
IL PROGETTO
•	RIGUARDA una NUOVA INSTALLAZIONE soggetta ad Autorizzazione Integrata Ambientale (AIA) ai sensi della parte seconda, Titolo III-bis, del D.Lgs. n. 152/2006 in quanto in essa saranno svolte le seguenti attività elencate nell’Allegato VIII alla parte seconda del D.Lgs. n. 152/2006:
(Specificare le attività con riferimento alla loro indicazione nell’All. VIII alla parte seconda del D.Lgs. n. 152/2006)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
•	RIGUARDA una INSTALLAZIONE ESISTENTE soggetta ad Autorizzazione Integrata Ambientale (AIA) ai sensi della parte seconda, Titolo III-bis, del D.Lgs. n. 152/2006. Per tale installazione è stata rilasciata l’Autorizzazione Integrata Ambientale n. ____________del ___________________ da _______________________________	

9.	GESTIONE DEI RIFIUTI
IL PROGETTO
•	è sottoposto a VIA solo in ragione dell’attività di trattamento dei rifiuti che esso comporta
•	è sottoposto a VIA anche in ragione dell’attività di trattamento dei rifiuti che esso comporta
•	è sottoposto a VIA non in ragione dell’attività di trattamento dei rifiuti che esso comporta, ma prevede comunque lo svolgimento delle seguenti operazioni (indicare le operazioni da D1 a D15 e/o da R1 a R13 nonché la tipologia dei rifiuti ad esse sottoposti):
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

10.	TERRE E ROCCE DA SCAVO
IL PROGETTO
•	comporta la produzione di terre e rocce da scavo qualificate come sottoprodotti ai sensi dell’art. 184-bis del D.Lgs. n. 152/2006 e dell’art. 4 del D.P.R. 120/2017 provenienti da
•	cantieri di piccole dimensioni come definiti all’art. 2, c. 1, lettera t) del DPR n. 120/2017
•	cantieri di grandi dimensioni come definiti all’art. 2, c. 1, lettera u) del DPR n. 120/2017

•	comporta la produzione di terre e rocce da scavo qualificate rifiuti per cui è previsto il deposito temporaneo ai sensi dell’art. 23 del D.P.R. 120/2017

•	comporta la produzione di terre e rocce da scavo escluse dalla disciplina dei rifiuti e utilizzate nel sito di produzione ai sensi dell’art. 24 del D.P.R. 120/2017

•	comporta la produzione di terre e rocce da scavo gestite in siti oggetto di bonifica ai sensi del Titolo V del D.P.R. 120/2017

11.	MATERIALI DI ESCAVO DI FONDALI MARINI, SALMASTRI O TERRENI LITORANEI EMERSI
IL PROGETTO
•	comporta il dragaggio/escavo di fondali marini, salmastri o terreni litoranei emersi e pertanto necessità dell’autorizzazione di cui all’art. 6bis del D.L. 77/2021 convertito con modificazioni dalla L. 108/2021
e prevede la gestione dei materiali di dragaggio/escavo mediante:
•	Immersione deliberata in mare di cui all’art. 4 del D.M. 173/2016 
•	Ripascimento di cui all’art. 5 del D.M. 173/2016
•	Immersione in ambiente conterminato di cui all’art. 5 del D.M. 173/2016
•	ALTRO (specificare)__________________________________________
•	Comporta la movimentazione dei fondali marini derivante dall’attività di posa in mare di cavi e condotte, di cui all’art. 109, comma 5, del D.Lgs. 152/2006.

12.	CONFORMITà urbanistica 
IL PROGETTO
•	è conforme agli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti
•	NON è conforme agli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti e costituisce proposta di variante ai predetti strumenti ai sensi del paragrafo 7.14 delle Linee Guida approvate con D.G.R. n. 36 del 22 gennaio 2024
•	NON è conforme ai vigenti strumenti di pianificazione urbanistica, ma la sua approvazione comporta, per legge, variante automatica ai predetti strumenti ai sensi dell’art. ___________________________________________(specificare la norma di legge che prevede l’effetto di variante)	

13.	RISCHIO SISMICO
IL PROGETTO, ai sensi della D.G.R. n. 1142 del 19.09.2022 e ss.mm.ii., ricade
•	in zona 1 
•	in zona 2

14.	VINCOLI 
IL PROGETTO interessa
•	aree tutelate per legge ai sensi dell’art. 142, comma 1, lett. ____ del D.Lgs. n. 42/2004
•	immobili o aree dichiarati di notevole interesse pubblico ai sensi dell’art 136, lett. _____ del D.Lgs. n. 42/2004 con provvedimento n. ______ del _____________ adottato da _______________________________________
•	immobili o aree tutelate ai sensi dell’articolo 143 del D.Lgs. n. 42/2004
•	 immobili o aree tutelate ai sensi dell’articolo 157 del D.Lgs. n. 42/2004
•	beni culturali di cui all’art. 10 del D.Lgs. n. 42/2004 di interesse ____________________
•	aree di rispetto di beni culturali soggette a prescrizioni di tutela indiretta, in forza del provvedimento n. _____ del _______________
•	aree soggette a vincolo forestale art. 2, comma 1 lettera e) e artt. 10, e 12 della L.R. n. 6/2005
•	aree soggette a vincolo idrogeologico ai sensi dell’art. 7 del R.D. n. 3267/1923 e/o dell’art. 11 della L.R. n. 6/2005
•	aree individuate dal Piano per l’Assetto Idrogeologico a rischio esondazione (livello di pericolosità ________; livello di rischio ______)
•	aree individuate dal Piano per l’Assetto Idrogeologico a rischio frana (livello di pericolosità ______; livello di rischio _______)
•	siti contaminati (Parte Quarta, Titolo V del D.Lgs. n. 152/2006)
•	Area Naturale Protetta denominata ________________________________________
•	ambiti di tutela di all’art. 94 del D.Lgs. n. 152/2006
•	ricade nel/i seguente/i sottosistema/i tematico/i del PPAR:
•	     Sottosistema Geologico, Geomorfologico e idrogeologico 
•	     Sottosistema Botanico Vegetazionale  
•	     Sottosistema Storico – Culturale (articoli da 15 a 19 NTA PPAR)
•	ricade nel/i seguente/i sottosistema/i territoriale/i del PPAR:
•	A – Aree eccezionali
•	B – Unità di paesaggio rilevanti
•	C – Unità di paesaggio di qualità diffusa
•	D – Resto del territorio regionale
•	V – Area ad alta percettività visuale
•	interessa la/le seguente/i Categoria/e Costitutiva/e del paesaggio del PPAR:
•	Art. 28 emergenze geologiche, geomorfologiche, idrogeologiche
•	Art. 29 corsi d’acqua, classe__________________
•	Art. 30 crinali, classe__________________
•	Art. 31 versanti
•	Art. 32 litorali marini
•	Art. 33 aree floristiche
•	Art. 34 foreste demaniali regionali e boschi
•	Art. 35 pascoli
•	Art. 36 zone Umide
•	Art. 37 elementi diffusi del paesaggio agrario 
•	Art. 38 paesaggio agrario di interesse storico - ambientale
•	Art. 39 centri e nuclei storici
•	Art. 40 edifici e manufatti storici
•	Art. 41 zone archeologiche e strade consolari
•	Art. 42 luoghi di memoria storica
•	Art. 43 Punti panoramici e strade panoramiche
•	Altro (specificare di seguito): _____________________________________________

15.	AUTORIZZAZIONI AMBIENTALI GIA’ RILASCIATE PER L’OPERA O L’ATTIVITA’ (da compilare nel caso in cui il progetto rappresenti una modifica dell’opera o dell’attività) 
Per L'OPERA O L’ATTIVITA’ sono state rilasciate le seguenti autorizzazioni ambientali (se non precedentemente indicate):
•	Autorizzazione allo scarico di acque reflue rilasciata da _____________________ con Provvedimento n. ______ del __________________
•	Autorizzazione alle emissioni in atmosfera rilasciata da _____________________ con Provvedimento n. ______ del __________________ 
•	Autorizzazione Unica Ambientale rilasciata da _____________________ con Provvedimento n. ______ del __________________
•	Autorizzazione Unica al trattamento dei rifiuti ex art. 208 D.Lgs. 152/2006 rilasciata da _____________________ con Provvedimento n. ______ del __________________
Altro (specificare di seguito): _____________________________________________	

DICHIARA
•	che non sussistono ragioni di segreto industriale o commerciale ostative alla diffusione e/o pubblicazione di parte della documentazione trasmessa.
•	 che sussistono ragioni di segreto industriale o commerciale ostative alla diffusione e/o pubblicazione di parte della documentazione trasmessa di seguito indicate:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AI FINI DELLA FASE PRELIMINARE AL PROVVEDIMENTO AUTORIZZATORIO UNICO 
TRASMETTE

•	STUDIO PRELIMINARE AMBIENTALE 
OVVERO 
•	RELAZIONE CHE, SULLA BASE DEGLI IMPATTI AMBIENTALI ATTESI, ILLUSTRA IL PIANO DI LAVORO PER L’ELABORAZIONE DELLO STUDIO DI IMPATTO AMBIENTALE
•	PROGETTO AVENTE UN LIVELLO DI DETTAGLIO EQUIVALENTE ALMENO PARI AL PROGETTO DI FATTIBILITA’ TECNICA ED ECONOMICA PREVISTO DALLA NORMATIVA IN MATERIA DI CONTRATTI PUBBLICI
•	ELENCO DELLE AUTORIZZAZIONI, INTESE, CONCESSIONI, LICENZE, PARERI, CONCERTI, NULLA OSTA E ATTI DI ASSENSO COMUNQUE DENOMINATI, NECESSARI ALLA REALIZZAZIONE E ALL’ESERCIZIO DEL PROGETTO (MODULO A3) 
•	ELENCO DEGLI ELABORATI REDATTO SECONDO LE INDICAZIONI CONTENUTE AL PARAGRAFO 7.5, COMMA 4, DELLE LINEE GUIDA APPROVATE CON D.G.R. N. 36 DEL 22 GENNAIO 2024 
•	ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
•	COPIA DELL’AVVENUTO PAGAMENTO DEGLI ONERI ISTRUTTORI, CORREDATA DALLA ULTERIORE DOCUMENTAZIONE DI CUI AL PARAGRAFO 5, COMMA 9, DELLE LINEE GUIDA DI CUI ALLA D.G.R N. 36 DEL 22 GENNAIO 2024 
•	CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI redatto in base al MODULO G
•	Copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.
•	COPIA DELLA DOCUMENTAZIONE PROGETTUALE e/o DELLO STUDIO DI IMPATTO AMBIENTALE EPURATA DEI DATI E DELLE INFORMAZIONI DA NON PUBBLICARE PER RAGIONI DI SEGRETO INDUSTRIALE O COMMERCIALE, NONCHE’ ELENCO DEGLI ELABORATI EPURATO DI QUELLI NON PUBBLICABILI (solo se pertinente)
•	PROCURA SPECIALE ALLA PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA E A PORRE IN ESSERE OGNI CONSEGUENTE ATTIVITA’ NONCHÉ AD INTERLOQUIRE CON GLI ENTI INTERESSATI (MODULO M) (solo se pertinente)

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci (artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000) dichiara sotto la propria responsabilità che le informazioni ed i dati riportati nella presente istanza di avvio del procedimento di definizione degli elaborati progettuali ai fini del successivo procedimento di VIA e nella documentazione ad essa allegata sono veritiere.

 	, li___________

In fede
(firma)
___________________
Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, del D.Lgs. n.82 del 7 marzo 2005 e norme collegate, il quale sostituisce il testo cartaceo e la firma autografa