MODULO A2
Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Autocertificazione art. 89 del D.Lgs. 159/2011

Il sottoscritto
Cognome e nome 	
(C.F.)	
domiciliato per la presente in 	
Comune di 	CAP 	Prov. 	
in qualità di 	
della ditta/Ente 	P.I. 	
avente sede legale in 	n° 	
Comune di 	CAP 	Prov. 	
consapevole degli effetti dell'art. 75 del D.P.R. 445/2000 e delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76 in caso di dichiarazioni mendaci,
dichiara:
a)	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, e di non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti dei seguenti soggetti, indicati all'art. 85 del D.Lgs. 159/2011:
Cognome e nome	Data nascita	Luogo nascita	Funzione – qualità rivestita	

				
Indicare i seguenti nominativi:
•	per le imprese individuali, deve riferirsi al titolare ed al direttore tecnico, ove previsto;
•	per le associazioni, imprese, società, consorzi e raggruppamenti temporanei di imprese, deve riferirsi, oltre che al direttore tecnico, ove previsto, ai seguenti soggetti (v. art. 85):
-	per le società semplice e in nome collettivo: tutti i soci; 
-	per le società   in   accomandita   semplice: soci accomandatari;
-	per le società personali: soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie;
-	per le Società di Capitali (S.p.A., S.r.l., S.a.p.a): si vedano i commi 2, 2-bis, 2-ter e 2-quater dell'art. 85;
•	per forme societarie non elencate, si faccia riferimento all’art. 85, commi 2, 2-bis. 2-ter, 2-quater del D.Lgs. n. 159 del 06/09/2011;  
b)	che le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 non sussistono neanche a carico dei familiari conviventi di maggiore età dei soggetti sopra indicati, ai sensi dell'art. 85 comma 3.

________, li ______
In fede							 	(firma del dichiarante)
                     		 ___________________
Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, del D.Lgs. n.82 del 7 marzo 2005 e norme collegate, il quale sostituisce il testo cartaceo e la firma autografa