Allegato 1

Al SUAP del Comune di   ______________________________________________ (1)	 Bollo assolto in forma virtuale

 Bollo assolto in forma non virtuale	
(1)  Per il successivo inoltro alla Provincia di Ascoli Piceno, Al Sindaco del Comune, al Servizio Territoriale ARPAM di Ascoli Piceno e al Dipartimento di Prevenzione dell’AST Ascoli Piceno.

Dichiarazione di adesione all’autorizzazione generale di cui all’articolo 272, commi 2 e 3, del D.Lgs 152/2006 e s.m.i. adottata dalla Provincia di Ascoli Piceno con Decreto del Presidente N.2 del 13/01/2016 per l’attività di:	
(2)	
nel rispetto delle prescrizioni stabilite dal Decreto del Presidente N.2 del 13/01/2016 nell’allegato II e nell’allegato III-_____ (3)	
(2) (con riferimento all’Allegato I del Decreto del Presidente N.2 del 13/01/2016)
(3) (specificare numero dell’allegato III del Decreto del Presidente N.2 del 13/01/2016)

Il sottoscritto/a	
Nome		Cognome		
Nato/a		il		
Residente in		Prov.		
Via		
N.		CAP		
C.F.		
in qualità di legale rappresentante della società / titolare della impresa	
Ragione sociale		
Sede legale		Prov.		
Via		
N.		CAP		
PEC		
Tel.		Email		
P.IVA		
Codice ISTAT		
Iscritta C.C.I.A.A.		N.		

COMUNICA DI ADERIRE

all’autorizzazione a carattere generale alle emissioni in atmosfera, ai sensi dell’art.272, comma 2, del D.Lgs 152/2006 e s.m.i., adottata con Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.2 del 13/01/2026 per:

•	avvio nuova attività presso l’impianto sito in:
Via		N.		
Comune		CAP		
Dati catastali	Foglio		Particella		
Coordinate geografiche Gauss Boaga (WGS84)			

•	rinnovo dell’adesione, presentata ai sensi della Delibera di Giunta Provinciale di Ascoli Piceno N.108 del 31/03/2010 in data __________, per l’attività presso l’impianto sito in:
Via		N.		
Comune		CAP		
Dati catastali	Foglio		Particella		
Coordinate geografiche Gauss Boaga (WGS84)			

•	modifica/aggiornamento dell’attività svolta presso l’impianto sito in:
Via		N.		
Comune		CAP		
Dati catastali	Foglio		Particella		
Coordinate geografiche Gauss Boaga (WGS84)			
per la quale è stata presentata l’adesione ai sensi della Delibera di Giunta Provinciale N.108 del 31/03/2010 in data __________

DICHIARA

•	di essere edotto circa le prescrizioni e condizioni specificate negli allegati II e III del Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.2 del 13/01/2026;
•	di essere consapevole che la carenza della documentazione presentata potrà determinare condizioni di non ricevibilità della presente dichiarazione;
•	di essere consapevole che l’autorizzazione generale cui si chiede di aderire con la presente comunicazione riguarda esclusivamente le emissioni in atmosfera e non sostituisce ulteriori atti di autorizzazione, permesso, nulla osta o assenso comunque denominato, necessari ai fini dell’installazione/esercizio dell’impianto /attività; 
•	di rispettare tutti i limiti e le prescrizioni generali e per la specifica attività, a cui si chiede di aderire, stabiliti negli allegati II e III del Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.2 del 13/01/2026;
•	di impegnarsi ad aggiornare le informazioni fornite per mezzo della presente documentazione e connessi allegati, preventivamente alla realizzazione di modifiche di carattere tecnico o tecnologico o che comunque possano influire sulle emissioni.

DICHIARA INOLTRE

Che l’attività che intende avviare è:
•	classificata dal DM 05/09/1994 come industria insalubre di classe ______ 
•	non è classificata come industria insalubre.

Per nuove attività:
•	di volere avviare l’attività in data ____________ nella piena conformità delle prescrizioni di cui al Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.2 del 13/01/2026, nel caso in cui non pervenga parere negativo all’adesione da parte della Provincia (anche su segnalazione del Comune, dell’ARPAM e/o dell’AST).

Per rinnovi e/o modifiche:
•	di aver presentato in data __________ la comunicazione di adesione ai sensi della Delibera di Giunta Provinciale N.108 del 31/03/2010 a _______________ (specificare se SUAP o Provincia);
•	che con la presente comunicazione intende proseguire l’attività nel rispetto delle prescrizioni stabilite con il Decreto del Presidente della Provincia di N.2 del 13/01/2026;
•	di volere avviare l’attività modificata in data ____________ nella piena conformità delle prescrizioni di cui al Decreto del Presidente della Provincia di Ascoli Piceno N.2 del 13/01/2026, nel caso in cui non pervenga parere negativo all’adesione da parte della Provincia (anche su segnalazione del Comune, dell’ARPAM e/o dell’AST).

SPECIFICA

•	che saranno trasmessi i rapporti di prova dei controlli prescritti all’art.10, lett. g), dell’Allegato II (al Decreto del Presidente N.2 del 13/01/2026) secondo le modalità specificate dello stesso Allegato II;
•	che saranno trasmessi i rapporti di prova dei campionamenti biennali prescritti all’art.10, lett. k), dell’Allegato II (al Decreto del Presidente N.2 del 13/01/2026) secondo le modalità specificate dello stesso Allegato II;
•	che per l’attività in argomento non sono previsti i controlli periodici prescritti all’art.10, lett. k), dell’Allegato II (al Decreto del Presidente N.2 del 13/01/2026) per la seguente esclusione (prevista dall’Allegato III-____): ________________________________________________

ALLEGA

a)	Relazione sintetica del ciclo produttivo, delle attività e degli impianti presenti nello stabilimento, contenente sia la tabella riassuntiva dei punti di emissione che le informazioni sulle emissioni diffuse.
b)	Planimetria delle emissioni in atmosfera, in scala adeguata, con tutti i punti di emissione e le relative linee di convogliamento.
c)	Schede di sicurezza dei solventi utilizzati (se applicabile).
d)	Relazione in merito alla regimazione delle acque meteoriche di dilavamento, con specificato il recapito (corpo idrico recettore e/o rete separata) in conformità a quanto stabilito dall'art.41, commi 5 e 6, delle NTA del PTA della Regione Marche (DAALR 145/2010).
e)	Copia documento di identità del sottoscrittore

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INFINE

Di aver reso le notizie di cui al presente documento ed ai suoi allegati sotto la propria personale responsabilità civile, penale ed amministrativa; di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del DPR 445/00 e in caso di non veridicità di quanto sottoscritto, decadranno i benefici derivanti dalla presente dichiarazione.

Firma digitale (*)

(*) Il gestore appone la propria firma in modalità digitale e trasmette la dichiarazione in modalità telematica secondo le indicazioni del responsabile del procedimento SUAP.
Se il gestore è impossibilitato ad apporre la propria firma digitale, ferme restando le indicazioni del responsabile del procedimento SUAP, i documenti possono essere firmati digitalmente da un delegato.

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