Al Sindaco del Comune di San Benedetto del Tronto
Comune capofila dell’Ambito Territoriale Sociale 21

Oggetto: Inserimento in Comunità alloggio per persone affette da disturbi mentali

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ il ________________ e residente in __________________________ Via ____________________________________ n.______ Telefono n. ________________________________________ 

C H I E D E

□   di essere inserito/a presso la Comunità alloggio per persone affette da disturbi mentali “Il Sollievo”,  sita nel Comune di San Benedetto del Tronto;

A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 77 del DPR 445/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
DICHIARA

□   che il sottoscritto ____________________________ (codice fiscale _________________) gode dei seguenti trattamenti economici:
_ Pensione d’invalidità 				□ SI (€ _________________)	□ NO
_ Indennità di accompagnamento 			□ SI (€ _________________)	□ NO 
_ Pensione cieco civile 				□ SI (€ _________________)	□ NO
_ Indennità di accompagnamento cieco civile 	□ SI (€ _________________)	□ NO
_ Altri redditi percepiti: (specificare)  		
______________________				€ ______________________
______________________				€ ______________________
______________________				€ ______________________

□    che, ai fini del calcolo del contributo, la dichiarazione ISEE del proprio nucleo familiare, in corso di validità, è pari ad € ___________________ ;

DICHIARA INOLTRE

□   di impegnarsi a corrispondere la retta mensile che gli sarà comunicata.
□   di impegnarsi a rispettare i regolamenti interni e le disposizioni relative al funzionamento della Comunità.
□   di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati, di essere a conoscenza dei diritti dell'interessato previsti dalla vigente normativa e di autorizzare il trattamento dei dati personali, anche sensibili.

Distinti saluti. 

San Benedetto del Tronto, _____________

_______________________________
(firma)

RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO: Alessandro Marinelli, Ufficio di Coordinamento Ambito Territoriale Sociale 21 – Comune capofila San Benedetto del Tronto, Viale De Gasperi n. 124 tel. 0735/794341.

AVVERSO al presente provvedimento amministrativo è possibile proporre ricorso giurisdizionale innanzi al competente Tribunale Amministrativo Regionale, entro sessanta giorni o ricorso straordinario al Presidente della Repubblica entro centoventi giorni a decorrere dalla comunicazione del provvedimento stesso.

Informativa D. Lgs. n. 196/03 art.13 (Privacy)

Titolari del trattamento
L’ATS21 - Comune capofila di San Benedetto del Tronto, per l’intera banca dati. 
Responsabile del trattamento 
Antonio De Santis, Coordinatore dell’Ambito Territoriale Sociale 21.
Incaricati 
I dati vengono trattati dai dipendenti assegnati, anche temporaneamente, all’ATS 21 ed agli uffici del Settore Servizi alla Persona del Comune di San Benedetto del Tronto.
Finalità 
I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse alla concessione del beneficio richiesto (Artt. 68 e 86, comma 1, lettera c, D.Lgs. n. 196/03; L. n. 328/2000; L. n. 296/2006).
Modalità 
Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione dell’Ufficio di Coordinamento. 
Ambito comunicazione 
I dati verranno utilizzati dall’ufficio dell’ATS 21 e dal Settore Servizi alla Persona del Comune di San Benedetto del Tronto e verranno comunicati agli Enti autorizzati anche per le verifiche in merito ai requisiti.
Per il Comune di San Benedetto del Tronto la tipologia di dati e di operazioni eseguibili è prevista dal Regolamento tutela dati personali approvato dal Commissario Straordinario con atto n. 169/2006, ai sensi degli artt. 20 e 21 del D. Lgs. n. 196/03.
Obbligatorietà 
Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati è la sospensione del procedimento.
Diritti 
L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, nonché di cancellazione dei dati o trasformazione in forma anonima dei dati se trattati in violazione di legge, ed infine il diritto di opposizione per motivi legittimi, come previsti dagli art. 7 e seguenti del D. Lgs. 196/03, rivolgendosi agli uffici dell’ATS21.
Consenso al trattamento dei dati
Il sottoscritto, presa visione dell’informativa sopra riportata, esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali ai fini del presente procedimento, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n.196/03.

San Benedetto del Tronto, _____________

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(firma)