MODELLO ALLEGATO PER DICHIARAZIONE TITOLO PROFESSIONALE
Il Sottoscritto,
consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale, qualora il fatto non costituisca più grave reato, con la reclusione da uno a tre anni,

ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445, dichiara:

Cognome __________________________ Nome __________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a: ______________________ Provincia _________________
Stato ________________________, cittadinanza _______________________ il ___ /___ /______
Residente in
Via/Piazza _________________________ n. ________ Località _____________ Comune ___________________ Provincia ( ___ ) C.A.P. |_|_|_|_|_|
In qualità di _____________________________________________________________________________________________________________

E dichiara inoltre:

DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO PROFESSIONALE 

TITOLO PROFESSIONALE	
	Soggetto che ha rilasciato il titolo	Estremi del titolo	Numero	Data	
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ESPERIENZA PROFESSIONALE	
	Qualifica	Tempo di attività prestata	Ditta 	Posizione INPS Numero	Data di iscrizione	
	............................................	...................................	............................................	.......................................	................................................	
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ALTRO TITOLO PREVISTO DALLA NORMATIVA
(specificare esattamente tipologia e riferimenti per poter effettuare i controlli)	
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•	di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giungo 2003 n. 196:
•	di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo;
•	che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali;
•	che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nella gestione della comunicazione e/o del procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici;
•	di poter conoscere, ai sensi dell’art. 7, l’esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge.

Luogo _____________________, data ___/____/____ 

IL DICHIARANTE 	
Firma digitale
OVVERO
firma autografa con allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità