MODULO PER DICHIARAZIONE REQUISITI MORALI
(art. 67 D. Lgs. 159/2001)

Il Sottoscritto, 
consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale, qualora il fatto non costituisca più grave reato, con la reclusione da uno a tre anni,

ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445, dichiara:

Cognome __________________________ Nome __________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a: ______________________ Provincia _________________
Stato ________________________, cittadinanza _______________________ il ___ /___ /______
Residente in
Via/Piazza ____________________________ n. ________ Località ________________ Comune _____________ Provincia ( ___ ) C.A.P. |_|_|_|_|_|
In qualità di _____________________________________________________________________________________________________________

E dichiara inoltre:

•	di essere in possesso dei requisiti morali necessari per l’esercizio dell’attività e che, pertanto, non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. n. 159 del 6.9.2011; 

•	di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giungo 2003 n. 196:
•	di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo;
•	che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali;
•	che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nella gestione della comunicazione e/o del procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici;
•	di poter conoscere, ai sensi dell’art. 7, l’esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge.

Luogo ________________________, data ___/____/____ 

IL DICHIARANTE	
Firma digitale
OVVERO
firma autografa con allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità