DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO(1)
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

			Al Sig. Sindaco del
     								Comune di Castell’Arquato 

Io sottoscritto/a  _____________________________________________________________ 
nato/a a ___________________________________ il ___________________ residente nel 
Comune di ______________________ in via __________________________________ n. ___ telefono n. _____________________essendo effetto/a da: 

[_] 	gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
[_]	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 

D I C H I A R O

la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del 22-23 marzo 2026 presso l'abitazione sita in via _________________________________________________________ n. ________ del Comune di ______________________________.

Allo scopo allego:
[_]	copia del documento di identità;
[_]	copia della tessera elettorale;
[_]	un certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio (2).

Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da’ diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data __________________________ 				___________________________________
Firma

(1) 	La domanda va presentata, tra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) 	Il certificato non deve essere in data anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.