(1) ________________________________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE DI ELETTORE ATTESTANTE LA VOLONTÀ
DI ESPRIMERE IL VOTO NEL LUOGO DI CURA

___l___ sottoscritt___________________________________________________________________________
nat___ a _____________________________________________________ il ___________________________
residente in ________________________________________________________________________________
via ______________________________________________________________________________ n. ______
iscritt___ nella lista della sezione n. _________ del Comune di CARONNO PERTUSELLA
D I C H I A R A
di voler esercitare il diritto di voto per i comizi elettorali del 22 e 23 marzo 2026, presso il luogo di cura sopraindicato.

Data ______________________				    ____________________________________
								    Firma

IL(2) _____________________________
A T T E S T A
che la persona sopraindicata è ricoverata presso questo luogo di cura.

Timbro

Data ______________________				   IL(2) ________________________________
____________________________________

Prot. n. ___________							        Data _______________________

AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI 
CARONNO PERTUSELLA

Si invia la presente richiesta di voto nel luogo di degenza con preghiera di rimettere, nei termini fissati dalla legge, l'attestazione che autorizza ___l___ richiedente all’esercizio del diritto elettorale presso questo luogo di cura.
						
								____________________________________
								    Firma

(1)  Indicazione del luogo di cura
(2)  Scrivere “il direttore sanitario” per ospedali e case di cura oppure la qualifica del responsabile di comunità terapeutiche e case di riposo